Sinistri auto

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Data sinistro*

Ora sinistro*

Luogo sinistro*

Numero targa assicurata

Cognome assicurato*

Nome assicurato*

Cognome conducente ns. auto (se diverso da assicurato)

Nome conducente ns. auto

Cellulare persona da contattare da parte dell’agenzia e/o del perito/liquidatore

Numero targa della controparte con cui si è verificato l’urto

Tipo auto/modello

Cognome controparte*

Nome controparte*

Cellulare controparte

Feriti?—Seleziona un'opzione— SI NO

Intervento autorità?—Seleziona un'opzione— SI NO

Se sono intervenute le autorità, specificare quali

Descrizione dettagliata dei fatti con punti di urto e tutto ciò che può essere utile a capire la dinamica.

Nome cognome e cellulare di eventuali testimoni (sono se disponibili a prestare la loro testimonianza)

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